申し込みフォーム

CHECKUP ENTRY

             クリニックの健康診断はこちらのフォームからお申込みください。

             ※平成28年度より江東区健康診査は予約制となりました。お電話にてご予約ください。

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電話番号必須 日中、連絡のとれる番号をご記入ください
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健保名 健保または会社の健康診断を受診される方は必ずご記入ください。
保険者番号 健保または会社の健康診断を受診される方は必ずご記入ください。

保険証サンプル(1)

加入区分 健保または会社の健康診断を受診される方は必ずご記入ください。

保険証サンプル(2)

保険証-記号 健保または会社の健康診断を受診される方は必ずご記入ください。

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保険証-番号 健保または会社の健康診断を受診される方は必ずご記入ください。

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会社名 健保または会社の健康診断を受診される方は必ずご記入ください。
会社TEL 健保または会社の健康診断を受診される方は必ずご記入ください。
今までに当クリニックで受診したことがありますか
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第2希望日必須

希望日

第3希望日必須

希望日

健康診断コースをご記入ください必須
オプション検査をご記入ください (希望者のみ)
乳がん検診ご希望の方はマンモグラフィーか超音波検査かご記入下さい。
備考 (確認事項等がありましたらご記入ください)
個人情報の取り扱いについて(健康診断・人間ドック)必須 同意する

個人情報の取り扱いについて
(健康診断・人間ドック)

当会では、受診者の皆様の個人情報を以下のように取り扱います。下記の内容をご確認いただき、同意の上、受診くださいますようお願い申し上げます。

「個人情報」とは、お名前、ご住所、生年月日、性別など受診者の皆様ご自身に関する情報、及び健康診断により得られた問診内容、検査データ、フィルムなどの健診情報、精密検査などにより得られる情報を言います。


1.利用目的
健康診断により、疾病の早期発見・早期治療のみならず、問診等による健康状態、生活習慣の改善、検査精度の管理等を適切に行うため、次のとおり個人情報を利用します。
(1)健康管理サービス(健康診断、保健指導、特定保健指導、診療および精密検査)
(2)委託元から受託して行う健康管理サービスにおける委託元や皆様への結果の報告
(3)他の医療機関からの照会への回答
(4)各種検体検査の実施および結果等の報告
(5)健康管理サービス、その他保健事業にかかる料金の請求
(6)健康診断の予約、受付、診察、結果報告にかかわる業務
(7)健康診断の結果、精密検査や再検査が必要となった場合の受診推奨および追跡調査
(8)法令の定めに拠る

以上の目的以外で受診者の情報を利用する場合、受診者の皆様ご本人に個別理由を説明し同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は、利用を優先し、後ほどご説明させていだきます。


2.個人情報の第三者提供について
受診者の皆様の個人情報は、あらかじめの同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。ただし、受診者の皆様の健康管理・精度管理向上のため、以下の利用目的に該当する場合は、提供する場合があります。
(1)事業所・健康保険組合などの実施主体への健診・検査結果を報告する場合(契約に基づき皆様が実施主体と同意されている範囲内で報告します)
(2)精密検査・治療のため、外部医療機関から健診・検査結果等の照会があった場合


3.業務委託について
医療を提供するに当たり、業務の一部を外部に委託しています。委託先に対しては、契約等にて個人情報保護に関する監督を行っております。主な業務委託の内容は次の通りです。
検査業務、医療事務関連業務、健診業務、清掃業務、情報システム管理、廃棄物処理


4.個人情報の提供に関する任意性について
当会へ個人情報を提供されることは、受診者様の任意によるものです。ただし、氏名、性別、生年月日、ご住所、連絡先、所属健保名等、健康診断・人間ドックに必要な情報をご提供いただけない場合は、お申込みいただけません。


5.受診者様の権利
当院の管理するすべての個人情報については、ご本人による開示請求・訂正・削除・利用停止等を求めることが可能です。個人情報相談窓口までご相談ください。

患者さま等相談窓口

深川ギャザリアクリニック 施設事務課 課長

電話:

03-5653-3500 (代表)

メール:

privacy@fgcl.or.jp

ホームページ:

お問い合わせ

*受付は当クリニックの診療日、診療時間内といたします

医療法人財団 三友会

理事長

岩﨑  格

深川ギャザリアクリニック

院長

横山 貴之

個人情報管理者

 

慶野 新八

お申込みされる方は「個人情報保護について」を
お読みになり、
下記「同意する」をチェックしてください。