巡回健康診断の満足度を
お聞かせください

YOUR VIEWS ON OUR HEALTH CHECKUP

健康診断をご受診いただきありがとうございます。
当クリニックでは、皆様からのご意見・ご要望を反映させた、
安心・安全な健康診断を目指しております。
どんなことでもかまいませんので、ご意見・ご要望をお聞かせください。

ご受診日
ご受診会場
当会でのご受診回数
スタッフの対応

― 言葉遣い

― 服装、身だしなみ

― お気付きの点がございましたら、ご記入ください

健診会場の環境

― 設備

― 室温

― 待合場所

― 案内、順番

― お気付きの点がございましたら、ご記入ください

検査の説明、注意事項

― わかりやすさ

― お気付きの点がございましたら、ご記入ください

受付、各検査

― 待ち時間

― お気付きの点がございましたら、ご記入ください

その他

今回の健康診断を受けて、改善してほしいところ、お気付きの点がございましたらご記入ください

返信のご希望

※アンケート回答に対し当クリニックからの返信をご希望の場合のみ、お名前、連絡先メールアドレスをご記入ください。

― お名前

― 連絡先メールアドレス

個人情報の取り扱いについて(アンケート)必須 同意する

個人情報の取り扱いについて
(アンケート)

当クリニックでは、アンケートフォームで収集したお客様の個人情報は、当クリニックからお客様への情報提供、およびサービスの改良・改善の目的にのみ利用させていただくものとし、お客様のご承諾なくその目的の範囲を超えて利用いたしません。 「個人情報」とは、お名前など、お問い合わせいただくお客様に関する情報を言います。


1.利用目的
当クリニックでは、利用目的以外でお客様の情報を利用する場合、お客様に個別理由を説明し同意を得た上で行うものといたします。
(1)当クリニックからお客様への情報提供
(2)当クリニックのサービスの改良・改善


2.個人情報の第三者提供について
当クリニックでは、お客様の個人情報は、以下のいずれかに該当する場合を除き、外部に個人情報を提供することはありません。
(1)個人情報提供者本人の同意がある場合
(2)総合評価など本人と識別することが出来ないデータとして提供する場合
(3)法令に基づき提供が必要な場合


3.個人情報の委託について
他社に委託することはありません。


4.受診者様の権利
当クリニックでは、お客様の個人情報については、ご本人による開示請求・訂正・削除・利用停止等を求めることが可能です。患者さま等相談窓口までご相談ください。

患者さま等相談窓口

深川ギャザリアクリニック 施設事務課 課長

電話:

03-5653-3500 (代表)

メール:

privacy@fgcl.or.jp


5.個人情報の安全管理、セキュリティについて
個人情報の入手等は暗号化したファイルにて行い、適切に保管します。また個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏洩など防止、及び是正するため、合理的な安全対策を講じます。


6.個人情報の提供に関する任意性について
当会へ個人情報を提供されることは、お客様の任意によるものです。必要な情報をご提供いただけない場合は、お問い合わせいただけません。

医療法人財団 三友会

理事長

岩﨑  格

深川ギャザリアクリニック

院長

横山 貴之

個人情報管理者

 

慶野 新八

「個人情報保護の取り扱いについて」をお読みになり、
下記「同意する」をチェックしてください。